Публикуемая статья основывается на первой главе книги. Автор главы – капитан Джим Гудвин, доктор психологии Денверской школы, как психолог он состоит на действительной военной службе в Фэйрбэнксе, штат Аляска. С корпусом морской пехоты был во Вьетнаме. Книга «Посттравматические стрессовые расстройства» издана как руководство для лечащих врачей. Поэтому мы сочли возможным не упоминать о некоторых ее местах специального характера. Это, так сказать, вольный пересказ с небольшими комментариями.
«Моя семья распадается. Мы даже не разговариваем. Дьявол, я думаю, мы никогда ни о чем толком не говорили. Большую часть времени дома я провожу в одиночестве в подвале. Она – наверху, я – внизу. Конечно, мы будем говорить о бакалейной лавке или о том, кто заправит машину, но это – все. Она пытается говорить, что заботится обо мне, но я не выношу таких разговоров, встаю и ухожу. Иногда меня бесит из-за какого-нибудь пустяка. Если такое случается, я часто бью ее, но позже я стучу кулаком в стену или ухожу и долго езжу на машине. Временами я больше бесцельно езжу, чем сижу дома. У меня по-настоящему нет друзей, и я очень разборчив в том, кого бы я хотел видеть своим другом. Мир довольно прост: псы поедают псов, и, кажется, никто о большем не помышляет. Что касается меня, я не являюсь частью этого испорченного общества. Чего бы мне действительно хотелось, так это иметь дом в горах, где-нибудь подальше. Ночь – тяжелее всего для меня. Я ложусь спать намного позднее жены. Кажется, что я заснул за несколько часов до этого. По ночам я очень много думаю о моих вьетских познаниях. Иногда жена будит меня и смотрит дикими глазами. Я весь в поту и возбужден. Иногда я хватаю ее за горло, прежде чем осознаю, где я. Иногда передо мной видение, иногда это Вьет, какие-то люди за моей спиной, а я не могу больше лежать. Я не знаю, это продолжается так долго, кажется, что постепенно становится все хуже. Моя жена говорит со мной о жизни. Мне кажется, это не такое уж большое дело. Но я одинок. У меня никого нет. Почему я такой? Что за черт со мной происходит?» (неизвестный вьетнамский ветеран о своей жизни спустя десять лет после окончания войны в Юго-Восточной Азии).
К сожалению и вопреки здравому смыслу конца 60-х и начала 70-х годов, подобное не оказалось чем-то необычным. В 1979 и 1980-м доктор Вильямс работал с Денверским отделением ДАВ по специальной программе для вьетнамских ветеранов. Как руководитель психологических исследовании по этой программе и позднее как военный психолог на действительной службе, Вильямс интервьюировал более чем 300 ветеранов вьетнамской войны. Его наблюдения и выводы остаются весьма похожими на те, сделанные в Денвере в 80-м. Случай неизвестного ветерана стал обычным делом для тех, кто прошел Вьетнам. Подобные явления получили в Штатах название посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) или по-английски: пи-ти-эс-ди.
Впервые ПТСР были формально отнесены к психическим заболеваниям в 1980 году, хотя вообще обратили внимание на изменения в психике участников войны уже после Первой мировой, а вплотную такие изменения стали изучать в конце Второй. 12 сентября 1986 года в Консультативный комитет по ПТСР Американской психиатрической ассоциации (АПА) был подан меморандум, в котором, в частности, содержатся уточненные критерии ПТСР. Автор этого документа – Боб Спитцер. Нам показалось целесообразным привести эти соображения в начале нашего повествования, по-видимому, после этого изложение будет более предметным. Необходимо предварительно сказать, что к моменту издания книги (1987) меморандум официально еще не был принят АПА. И второе: пока мы говорили о ПТСР только в контексте людей, участвовавших в боевых действиях. Мы и в дальнейшем будем в первую очередь выделять сведения, касающиеся ветеранов, но ПТСР могут быть подвержены любые индивидуумы, пережившие любые травмы, не только военного характера, что и видно из нижеприведенного отрывка.
<z>Уточненные критерии для ПТСР</z>
1. Если кто-либо пережил событие, выходящее за рамки обычного человеческого опыта, подобное событие может явиться причиной выраженных душевных страданий. Например, серьезная угроза чьей-либо жизни или физической неприкосновенности; серьезная угроза или телесные повреждения чьему-либо ребенку, супругу или близкому родственнику или другу; внезапное разрушение чьего-либо жилища или сообщества; наблюдение действий, в результате которых кто-либо был серьезно ранен или убит при несчастном случае или физическом насилии, или присутствие сразу после этого. Душевным страданиям может подвергаться любой человек, переживший подобное событие.
2. Событие, приносящее душевные страдания, настойчиво переживается по меньшей мере в одной из следующих форм:
1) повторяющиеся (рецидивные) приносящие страдания воспоминания о событии (которые могут сопровождаться чувством вины за поведение до или во время события);
2) повторяющиеся приносящие страдания сны о событии;
3) внезапные действия или чувства, как если бы событие происходило вновь (включают в себя ощущения переживания прежних эмоций, иллюзии, галлюцинации и разрозненные возвращающие к событию вспышки-эпизоды, даже после пробуждения или во время опьянения; у детей – без конца повторяющиеся игры, в которых подчеркиваются темы или аспекты пережитого события);
4) сильные психологические страдания при ситуациях, символизирующих или напоминающих аспекты события, включая годовщины пережитого события.
3. Настойчивое избегание факторов, ассоциирующихся с пережитым событием, или отсутствие общих реакций (не имевших места до события) может быть определено при наличии по крайней мере из следующих признаков:
1) умышленные усилия, направленные на избежание мыслей или чувств, ассоциирующихся с событием;
2) умышленные усилия, направленные на избежание деятельности или ситуаций, которые вызывают воспоминания о событии;
3) неспособность вспомнить важный аспект события (психологическая амнезия);
4) выраженный уменьшенный интерес к важнейшей деятельности (у детей – утрата недавно приобретенных основополагающих умений, таких, как пользование туалетом и языковые навыки);
5) чувство отчужденности и отдаленности от остальных;
6) узкий спектр чувств, например, неспособность испытывать чувство любви;
7) ощущение предопределенности в будущем, например, ребенок не предполагает сделать карьеру, жениться, иметь детей или долго жить.
4. Настойчивые симптомы увеличивающегося раздражения (не имевшие места до события) могут быть распознаны по меньшей мере двумя из нижеприведенных признаков:
1) трудности при засыпании или частые пробуждения;
2) раздражительность или приступы гнева;
3) трудности при необходимости сконцентрировать внимание;
4) сверхчувствительность;
5) преувеличенная реакция на испуг; психологическая реактивность при переживании событий, которые символизируют или напоминают обстоятельства пережитого (например, женщина, которая была изнасилована в лифте, покрывается потом при виде любого лифта).
5. Продолжительность нарушений – по меньшей мере один месяц.
Таковы наиболее полные критерии ПТСР. Теперь подготовленными вернемся к статье Джима Гудвина.
<z>Развитие представлений о ПТСР</z>
Еще до Первой мировой войны была замечена связь между специфическими клиническими синдромами и боевой службой. Во время более ранних войн было предположено, что причинами подобных проявлений являются низкая дисциплина и трусость. Однако после того как продолжительные артиллерийские обстрелы стали обычным делом в «великой войне», концепция приобрела тезис о том, что высокое давление воздуха при взрыве снарядов обусловливает действительное психологическое поражение, ускоряющее проявление многих симптомов, впоследствии обозначенных как контузии (шэл-шок – потрясение от взрыва снарядов). С окончанием войны теория дополнилась новыми описаниями проявлений, названных «военными неврозами».
Было широко распространено мнение о том, что предрасположенность сильно влияет на проявления в психике участника боевых действий, если он оказался под воздействием травмирующих факторов. Эта точка зрения имела место и во время Второй мировой войны. Авторы Р. Гринкер и Д. Спигель в своей работе «Человек в стрессе» (1945) приводят следующий случай. 25-летний пулеметчик самолета B24, имевший 25 боевых вылетов, часто находился в состоянии депрессии, быстро уставал, проявлял признаки беспокойства. Иногда его поведение выходило за рамки обычного. Его одолевали мысли о самоубийстве. Он не представлял себе устройства мира без лишения жизни себе подобных. В общей сложности он прослужил в Военно-воздушных силах 27 месяцев, пережил две аварии в Соединенных Штатах и две боевые аварии в Европе. Однажды он был обстрелян немецким боевым кораблем – снаряды насквозь пробили его самолет. В другом случае во время полета на высоте 27 000 футов двигатели его бомбардировщика отказали, и самолет падал около 25 000 футов, прежде чем они вновь стали работать. Во время 23-го вылета его самолет был обстрелян, и он был выброшен взрывной волной из своей кабины; второй пилот, командир и радист были убиты. Несмотря на травмировавшую его военную службу, было подытожено, что имевшиеся у ветерана симптомы прежде всего обусловлены трудным детством и некоторыми тяжелыми переживаниями, которые он прятал от матери, брата и других взрослых. В конечном итоге он был помимо его желания уволен со службы с диагнозом «психопатическая личность».
Во время первых лет Второй мировой войны психические заболевания увеличились примерно в три раза по сравнению с Первой мировой, хотя предварительный отсев новобранцев по причинам нездоровой психики был от трех до четырех раз выше, чем во время Первой мировой воины. В какое-то время число людей, уволенных по причинам психического нездоровья, превысило общее количество призванных вновь.
В 1944 году в докладе генерала-инспектора значилось: «Если задачей психиатрической проверки является отстранить от службы всех, кто подвержен психическим расстройствам, то все должны быть отстранены». Впоследствии более прагматические настроения заставили изучать и сравнивать различные проявления боевых стрессов и связанный с ними рост психических заболеваний. Концепция военных неврозов с ее бесконечными ссылками на довоенную жизнь больного доказала свою несостоятельность. Однако различные внутренние качества участника боевых действий, приобретенные до службы, стали служить для эмоционального восстановления подверженного расстройству. Определяя тяжелый боевой стресс, американский воинский начальник в Тунисе отдал приказ все психологические поражения, вне зависимости от симптоматики, обозначать как причины возможного психического истощения.
Во время корейской войны отношение к боевым стрессам стало гораздо более серьезным. В результате работ Альберта Гласса в 1954 году каждый частный случай потери боевых способностей стал рассматриваться в своем специфическом контексте; лечащие врачи обеспечивали медицинскую помощь немедленно на поле боя, направленную непосредственно на каждого из пострадавших, всякий раз с ожиданием возвращения солдата на службу, как только это станет возможным. Результаты такого подхода сказались сразу же: шесть процентов от общего числа отстраненных от службы по причинам психического нездоровья против двадцати трех процентов во Второй мировой войне. Окончательно стало ясно: первичные потрясения участника боевых действий на месте сражения ведут к серьезным психическим заболеваниям.
Выходившие в 1952 и 1968 годах «Руководства по диагностированию и учету», разработанные Американской психиатрической ассоциацией (АИА), закрепили мнение о том, что проблемы, связанные с боевыми расстройствами, могут быть в большей или меньшей степени разрешены.
Удивительно, но события вьетнамской войны определили новое направление в исследованиях ПТСР. То, что ожидалось на основании опыта предыдущих войн, и к чему военные были готовы, не подтвердилось. Психологические расстройства на поле боя за все время были весьма невелики: всего лишь двенадцать случаев на каждую тысячу участников боевых действий. Тогда решили, что использование превентивных мер в Корее и некоторых других дополнительных воздействий помогли преодолеть пресловутую проблему психологических нарушений во время боевых действий. Средства массовой информации сразу же заговорили о прогрессе в военной психологии и психиатрии. В то же время, пока продолжалась война, в течение нескольких лет наблюдались несколько интересных явлений, которые ранее не были известны. Хотя поведение некоторых участников боевых действий позволяло думать об их достаточных военных навыках, редко встречающиеся симптомы походили на первичную классическую картину боевого утомления. Последствия боевого утомления были всегда одни и те же: подверженный ему солдат оказывался не в состоянии выполнять свои обязанности. В 1978 году исследователь Кормос сделал логический шаг, объединив проявления синдромов, ведущих к отказу от участия в боевых действиях, под названием «острая боевая реакция».
Вдобавок ко всему с продолжением войны было замечено явление, не отмечавшееся ранее во Вьетнаме, однако хорошо описанное во время Второй мировой войны. После ее окончания некоторые люди, страдавшие от острой боевой реакции, так же, как и не подверженные ей, стали проявлять одни и те же симптомы: преувеличенное беспокойство, боевые воспоминания, депрессия, взрывное агрессивное поведение, проблемы межличностных взаимоотношений и некоторые другие.
В то время как тянулась война, подобные проявления наблюдались среди вьетнамских ветеранов. Подобно ветеранам Второй мировой, ветераны Вьетнама стали испытывать симптомы, описанные выше, причем этому были подвержены как те, кто переживал острую боевую реакцию, так и те, кто избежал подобной участи. И такие симптомы могли появляться через много лет после возвращения с войны. Но что было наиболее необычным, так это большое число пострадавших таким образом «вьетнамцев». Причем характер нейропсихических расстройств у них несколько отличался от того, что досталось участникам боевых действий во Второй мировой и корейской. Во время этих двух войн число нервно-психических расстройств в боевых частях увеличивалось по мере эскалации боевых действий. При уменьшении интенсивности боевых операций наблюдалось связанное с этим уменьшением числа расстройств вплоть до предвоенного уровня после окончания войны. Замедленные или отставленные симптомы, замеченные в послевоенные периоды, были очень мало описаны и наблюдались редко, поэтому большого значения им не придавалось. Вьетнамский опыт выявил совсем другую картину. При увеличении интенсивности боевых действий не было замечено связанного с этим роста числа нейропсихических расстройств среди воевавших. Так продолжалось до начала 70-х, когда война пошла на убыль, а количество нейропсихических заболеваний стало возрастать. С окончанием прямого военного присутствия Штатов во Вьетнаме в 1973 году число ветеранов, подверженных нейропсихическим расстройствам, стало расти чрезвычайно быстро. Такие данные были получены Президентской комиссией по психическому здоровью в 1978 году.
Мы уже говорили выше, что посттравматическим стрессовым расстройствам могут быть подвержены не только лица, принимавшие участие в боевых действиях. Изучение ПТСР у невоенных больных чрезвычайно важно, так как позволяет сравнить полученные данные и выработать наиболее эффективные методики лечения. Что и было проделано американцами в начале 70-х. В это время происходило большое количество событий, приведших людей к психологическим травмам. Результаты исследований, проведенных с лицами, пережившими подобные травмы, были ошеломляющими. Психологическая картина состояния личности такого человека была практически копией с портрета вьетнамского ветерана. Причины, вызвавшие такие душевные расстройства, могли быть самыми разными: авиационные катастрофы, стихийные бедствия, пожары, акты терроризма, направленные на мирное население, и другие из ряда вон выходящие явления. На бытовом уровне это может относиться к жертвам сексуального насилия, детям из трудных семей, людям, которые подвергались в детстве сексуальным домогательствам. В начале 70-х профессиональные психологи всерьез стали заниматься подобными проблемами. В конце концов, после большого числа исследований, проведенных с вьетнамскими ветеранами, и после серьезного опыта работы с гражданскими лицами, пережившими различные травмирующие события, вышедшее в 1980 году, третье по счету «Руководство по диагностированию и учету» Американской ассоциации психиатров впервые определило понятие ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО.
<z>Михаил Тарасов</z>